Считаем деньги: отчисления в Фонд ОМС
Мы продолжаем публикацию материалов о том, куда идут наши налоги и сборы. Ранее мы рассказали о том, сколько денег мы, как работники, отдаём государству, из чего складываются пенсии и куда уходит НДФЛ. Третью строку по объёмам отчислений с заработной платы занимают сборы в Фонд обязательного медицинского страхования. Эти деньги направляют на здравоохранение.
В 2020 году по данным ФНС от 1 ноября 2020 года, в Тверской области работодателями начислено более 7 млрд рублей в качестве взносов в Фонд обязательного медицинского страхования. Собрали, по данным от того же числа, более 5,6 млрд рублей. Все отчисления со всех регионов страны собираются в общий котёл, а затем распределяются в рамках территориальных программ страхования.
Как сообщили в тверском отделении Фонда ОМС, в регионе в 2020 году медицинскую помощь оказали на сумму почти 15,98 млрд рублей, это 98,5% от запланированного объёма (Территориальная программа ОМС в 2020 году составила 16,36 млрд рублей).
Подушевой норматив на одного застрахованного человека в этот период составлял 12 699,2 рубля. В 2021 году его повысили: теперь он равен 13 076,6 рублей.
Как мы уже писали, в ФОМС обязательные социальные отчисления работодатели ежемесячно осуществляют в размере 5,1% от суммы начисленной заработной платы. Взнос в фонд ОМС за безработных делают из регионального бюджета. В 2020 году он составлял 7 249,6 рублей в год на одного человека. Число безработных берут из статистических данных на 1 января предшествующего года.
Какая медицинская помощь должна оказываться бесплатно по полису ОМС, определяется Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи. Соответствующие постановления регионального правительства принимают на каждый плановый год.
Так, в список программы на 2021-2023 годы входят 22 заболевания и состояния:
- инфекционные и паразитарные болезни;
- новообразования;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни крови, кроветворных органов;
- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
- болезни мочеполовой системы;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
- врождённые аномалии (пороки развития);
- деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовой период и аборты;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
- психические расстройства и расстройства поведения;
- симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесённые к заболеваниям и состояниям.
Как пояснили в Фонде, объем медицинской помощи, сроки проведения и своевременность определяет лечащий врач. Если пациент остался недоволен оказанной медицинской помощью, ему нужно обратиться к компании-страховщику. Так же стоит поступить, если врач предлагает платные услуги, которые входят в перечень бесплатных.
Государственные больницы, поликлиники и медицинские центры не могут отказаться от работы с пациентами по полисам ОМС, хотя установленные тарифы не всегда покрывают затраты клиник в полной мере.
Скажем, Центр В.П. Аваева в Твери – государственное медицинское учреждение. Здесь оказывают бесплатные услуги по полису ОМС и в рамках бюджетных ассигнований.
- Есть определённый норматив на каждого жителя, прикреплённого к медицинскому учреждению. Но один прикреплённый житель может вообще не прийти за год, а другой придёт пять раз. Поэтому рассчитывается средний показатель, с учётом уровня заболеваемости. Есть сезоны, когда заболеваемость увеличивается, соответственно, и размер выделенных средств на это время увеличивается. Система сложная. Иногда в течение года появляется новый эффективный препарат для редкого тяжёлого заболевания, и он может стоить баснословных денег, но так как он новый, он не заложен в тариф. Тогда каждый главный врач внутри своего бюджета, запланированного на этот год, решает: может он выделить средства на такое лекарство или нет. Но в целом, по многим услугам, которые оказывают медики, тарифа обязательного медицинского страхования, конечно, недостаточно. Когда мы с этим сталкиваемся, приходится покрывать расходы из других средств – тех, которые мы заработали, - говорит главный врач Центра им. В.П.Аваева, заслуженный врач РФ Каринэ Конюхова.
В 2020 и 2021 годах из фонда ОМС выделялись дополнительные средства из-за пандемии коронавируса за пределами тех объёмов, которые планировались ранее.
Главный врач медучреждения, исходя из возможностей штата, оснащённости, оценивает объём медицинских услуг, который сможет оказать за год по полисам ОМС. Исходя из этого объёма, составляется плановый бюджет, который закладывается затем в Территориальную программу. Медучреждение подаёт сведения об оказанной услуге в ФОМС, данные проверяются, затем, если всё сходится, больнице или поликлинике возмещают затраты в пределах тарифа.
Как было сказано выше, в 2020 году не все средства, заложенные на оказание медицинской помощи в Тверской области, удалось освоить. И причина у этого простая, говорит Каринэ Александровна – не хватает врачей и медицинского персонала среднего звена.
Возможностей государственных медучреждений может быть недостаточно для постановки диагноза, глубокого обследования и некоторых видов медицинской помощи. В этом случае у пациента есть возможность обратиться в федеральные медицинские клиники, либо по полису добровольного медицинского страхования в частные медицинские организации. Оформление такого полиса, кстати, не освобождает от отчисления в ФОМС, уточнили в фонде.
