Коронавирус и туберкулёз: в чём общее и что опаснее

Американские медики считают, что люди реже заболевают коронавирусом и легче переносят болезнь, если у них была прививка от туберкулёза – та самая БЦЖ, которой сейчас стало модно бояться. Так что же общего у туберкулёза и коронавируса? Что опаснее? Чему нас учит пандемия коронавируса, и как это может повлиять на заболеваемость туберкулёзом и другими инфекционными болезнями в будущем?

На эти вопросы мы искали ответы вместе с главным врачом Тверского областного противотуберкулезного туберкулёзного диспансера, главным внештатным специалистом по фтизиатрии Министерства здравоохранения Тверской области Алексеем Шалаевым.

- Сейчас заводятся уголовные дела за нарушение карантина по коронавирусу, вводят санкции за уклонение от лечения. А туберкулёз по способам заражения - это то же самое практически. Но коронавирус придёт и уйдёт, а туберкулёз останется. Микобактерия живёт с нами тысячелетиями, она только немножко мутирует в сторону резистенции к антибиотикам, что намного страшнее вирусной пандемии, - говорит главный фтизиатр Твери.

Ситуация с туберкулёзом в Тверской области

Россия в числе 20 стран с худшей ситуацией по туберкулёзу в мире. Также Россия в тройке стран, где растёт число больных с устойчивыми формами туберкулёза (наряду с Индией и Китаем). Правда, в последние 10 лет ситуация начала улучшаться: снизилась заболеваемость и тяжесть протекания болезни.

Тверская область, с одной стороны, на фоне среднероссийских показателей выглядит не так плохо: такой показатель как "болезненность" (это стоящие на учёте по туберкулёзу, то есть, не только впервые заболевшие, но и люди, которые не могут полностью справиться с болезнью из-за сопутствующих заболеваний, или болеют повторно) в регионе равен 92,3 на 100 тысяч населения, тогда как по России в среднем – 101. С другой стороны, в ЦФО этот показатель равняется 45.

И хотя в 2019 году впервые заболеваемость начала снижаться (в регионе впервые заболевших выявили меньше, чем в 2018), но их всё же было 426 человек. Из них 339 – из числа постоянного населения области, остальные – приезжие и бомжи. 70% всех заболевших - безработные, асоциальные личности. По заболеваемости туберкулёзом в 2019 году по Тверской области показатель равен 33,6 на 100 тысяч населения, тогда как в ЦФО – 29,7.

Лакмусовая бумажка заболеваемости – дети, потому что у них иммунитет ещё не сформировался. По числу заболевших детей Тверская область держится на уровне ЦФО. Всего в прошлом году в Тверской области заболели 9 детей, в 2018 году – 15.

За прошлый год в регионе от туберкулёза погибли 57 человек. В большинстве своём это были люди, которые долго стояли на учёте, плохо лечились, сбегали из больницы, злоупотребляли алкоголем.

Возбудитель туберкулёза

Заболевание вызывает микобактерия туберкулёза, то есть это бактериальная инфекция, что определяет её основные характеристики.

Бактерия – это одноклеточный самостоятельный организм, для которого наше тело – лишь среда обитания. Бактерии-сапрофиты помогают нам переваривать пищу, бактерии-паразиты нам вредят, повреждая клетки и ткани. Вирус же – это даже не клетка, это просто оболочка с ДНК или РНК внутри. (ссылка) Для вирусов наш организм не среда, а средство жизни. Вирусы превращают наши клетки в заводы по производству вирусов, тем самым убивая их. Против вирусов наш организм формирует иммунный отклик в виде антител к вирусу. Организму требуется примерно 3-8 дней для выработки антител (в зависимости от возможностей иммунной системы). Бактерии живут с нами всю жизнь, иногда вызывая болезни; вирусы, которые вызывают простудные заболевания (коронавирус в том числе), появляются и исчезают. Благодаря таким вирусам иммунитет "вспыхивает" и убивает их, потом приходит другой вирус, и всё повторяется. Бактерии же, например микобактерия туберкулёза, может годами "дремать" в лимфатической системе и ждать, когда иммунитет ослабеет.

- Если рассматривать строение микобактерии – она очень непростая. У неё много  оболочек, и чтобы их пробить, нужен серьёзный антибиотик. И чем больше мы её лечим, тем больше она закрывается, тем сложнее человека вылечить. Это единственная мутация, но она крайне опасна.

Носители и больные

80% населения земли – носители туберкулёза. В России это 95 человек из 100, то есть, каждый взрослый человек старше 20 лет

Нужно понимать, что инфицированный туберкулёзом и больной туберкулёзом – это не одно и то же. Носительство, это те самые "дремлющие" микобактерии. До поры до времени микобактерии, находящиеся в основном в лимфатической системе дремлют. Но могут перебороть организм и начать заболевание при резком снижении иммунитета (тяжелых острых заболеваниях, иммунодефиците (не обязательно ВИЧ, есть множество других), онкологических процессах, диабете, стрессах и т.д., и т.п.). Любой носитель туберкулёза может стать заболевшим. Чаще всего для развития болезни нужен дополнительный источник микобактерий, то есть заразный больной в контакте.

Как туберкулёз выбирает локацию в организме

Это зависит от лимфатической системы: где слабее защита, там и будет развиваться туберкулёз. Самый распространённый путь передачи – воздушно-капельный, поэтому чаще всего микобактерии находятся в лимфатической системе лёгких, и там же начинается развитие болезни. Туберкулёз может развиваться в мочеполовой системе, в костях, в почках, коже – но это 2-3% от всех случаев. Все остальные – туберкулёз легких.

Способы заражения

Самый частый способ заражения – воздушно-капельный. Контактный путь – на втором месте. Это, когда инфицированная слюна попадает на предметы и дальше через руки - на слизистые. В этом туберкулёз схож с коронавирусом.

- Ситуация, которая сложилась из-за коронавируса, может привести к снижению заболеваемости туберкулёзом. Потому что наконец-то начали обрабатывать подъезды, транспорт. Люди стараются соблюдать правила гигиены, не контактировать в общественных местах, – поясняет фтизиатр.

Туберкулёзом при этом сложнее заразиться, чем коронавирусом. Для вируса может быть достаточно короткого контакта, а для получения достаточной дозы микобактерии возле больного человека нужно провести день или регулярно контактировать, например, в подъезде, в течение недели. При этом, как уже говорилось, должно быть снижение иммунитета.

Микобактерия туберкулёза довольно живучая.  В высохшей капле мокроты больного микобактерии могут сохраняться до 10 месяцев, а в той же капле, находящейся в темноте, они сохраняют свою жизнеспособность от 1 года до 3 лет. Поэтому так важно обрабатывать подъезды.

- Люди боятся жить рядом с тубдиспансером, но намного опаснее ехать рядом с кашляющим человеком в общественном транспорте. Особенно если он выглядит асоциально. В диспансере люди получают лечение, и, как правило, у них микобактерия ослаблена.

Почему туберкулёзом заболевают менеджеры высшего звена

Для иммунитета очень важны питание и условия жизни. Именно поэтому в предыдущие века чаще всего заболевали бедные люди: холодное сырое жильё, скудная и плохая еда. Сейчас это тоже имеет значение, но добавился ещё один очень важный фактор – стресс.

- Есть даже такое исследование: как правило, вспышки инфекционных заболеваний происходят в какие-то сложные периоды. Вот, например, был период дефолтов, в 90-е, когда люди теряли работу. И параллельно была вспышка инфекционной заболеваемости. Сейчас у нас среди заболевших часто встречаются менеджеры предприятий. Это состоятельные  люди, у которых все нормально с питанием, но высокий уровень стресса. Конечно, абсолютное большинство заболевших - это асоциальные личности, которые плохо питаются и злоупотребляют алкоголем.

Но около 20% - это в целом благополучные люди, в том числе и подверженные длительному стрессу.

Кроме того, в статистике увеличилось число заболевших из таких категорий, как люди с другими тяжёлыми заболеваниями (ВИЧ, диабет) и получающие специфическую терапию, снижающую иммунитет (гормональная терапия, лечение онкологии).

Да, для заражения, помимо снижения иммунитета, необходим контакт с больным, не получающим терапии. Но в единичных случаях (длительный тяжёлый стресс с недосыпанием и без отпусков) достаточно собственных "дремлющих" микобактерий.

Ещё один относительно новый путь распространения микобактерии – кальянные.

- Это случилось не в Тверской области, в другом регионе. Заболели в разное время три молодых человека. Вполне благополучные, обеспеченные. Начали выяснять – как? Оказалось, они посещали одну кальянную. А кальянщик был болен туберкулёзом. Мундштуки там меняли – но он же его раздувает, выдыхает туда воздух.

Лечение

Легче всего лечение проходит на начальной стадии заболевания. Тогда туберкулёз можно вылечить в течение полугода с минимальными затратами – десятки тысяч бюджетных денег.

Если заболевание диагностировали на более поздних стадиях, да еще выявлена множественная лекарственная устойчивость микобактерии, то стоимость лечения может быть до миллиона рублей.

- В начале лечения у человека берут микобактерии для анализа на чувствительность. Сейчас такое тестирование проходит в течение пяти дней. Это нужно, чтобы определить, какие антибиотики эффективнее борются с микобактерией.

Если заражение произошло впервые и бактерии без резистентности, лечение будет протекать относительно быстро и легко. Если человек долго игнорирует симптомы и обращается поздно, когда уже происходят изменения в лёгких, – история совсем другая. 

При длительном развитии болезни в лёгком может образоваться каверна – это полость, внутри которой лёгочная ткань уже разрушилась и поселились микобактерии. В таком случае может быть  показана операция – часть лёгкого или лёгкое целиком у больного удаляют (около 10% пациентов). После операции лечение продолжают консервативными методами. В таком случае оно длится от года до двух лет.

После этого люди сохраняют работоспособность с некоторыми ограничениями по физическому труду, им даже могут снять инвалидность.

Представьте бокал для шампанского, но наполовину заполненный таблетками. Каждый день столько таблеток надо пить в течение года.

Это антибиотики и препараты для устранения последствий применения антибиотиков: восстановление печени, микрофлоры и т.п.

- Параллельно с пациентами работает психолог. Потому что для начала надо принять диагноз, а это не так-то просто. Страшно, когда тебе говорят, что у тебя есть туберкулёз. Сразу меняется отношение родственников. Сейчас похожая ситуация у всех из-за коронавируса. А мы с этим работаем всё время.

Суперинфекция

Суперинфекция – это устойчивая инфекция, которая не поддаётся лечению существующими препаратами. И это не миф, и даже не будущее, это наши будни. Россия находится в тройке стран с наибольшим распространением устойчивой формы туберкулёза.

Широкая или множественная лекарственная устойчивость бактерии – так называют суперинфекцию врачи. В случае с микобактерией туберкулёза она развивается очень легко. Причин тому несколько.

Первая: длительное и тяжёлое лечение, которое требует самоконтроля.

- Если пациент прерывает лечение, сбегает домой, уходит в "запой", может развиться множественная лекарственная устойчивость. Тогда излечиться будет очень трудно, практически невозможно.

Вторая причина: характеристики самой бактерии (защитная оболочка и высокая приспособляемость).

Третья: доступность антибиотиков.

Антибиотики до сих пор, несмотря на запрет продажи без рецепта, довольно легко купить. А люди всё чаще чувствуют себя достаточными экспертами, чтобы самостоятельно назначать себе лечение, начитавшись "советов" в интернете.

- Заболевание туберкулёзом с широкой лекарственной устойчивостью сравнимо с онкологическим заболеванием. То есть, это лечится удалением части лёгкого с очагом инфекции и дальнейшей медикаментозной терапией. 

Симптомы и диагностика

Снижение веса, потеря аппетита, постоянные слабость и потливость – часто люди принимают это за усталость, а это симптомы туберкулёза. Поэтому нам в помощь - диспансеризация и флюорография. 

- Здесь главная задача делать вовремя флюорографию. То есть, хотя бы раз в год просто для себя. Лично я и все наши работники делаем флюорографию два раза в год. Во-первых, потому что постоянно в контакте, а во-вторых, потому что современные цифровые аппараты практически безопасные.

Флюорографию жители России делают с 15 лет, в зависимости от эпидемиологической ситуации,  ежегодно или один раз в два года. Если флюорография показывает изменения в лёгких, пациента направляют на компьютерную томографию и берут мокроту на анализ, чтобы понять – болезнь протекает с выделением бактерий или без. Этот анализ, который раньше длился три месяца, сейчас уже через неделю показывает, заразен ли человек для окружающих. Дальше уже идет исследование на чувствительность к антибиотикам и лечение.

С детьми до15 лет диагностика устроена иначе. До недавнего времени всех детей проверяли на реакцию Манту, она показывает – сработала ли вакцина БЦЖ.

БЦЖ

БЦЖ – это полуживая вакцина, туберкулёзная палочка, выращенная в искусственной среде. БЦЖ - последняя из живых вакцин, все остальные уже не несут в себе возбудителя болезни. По сути, прививка БЦЖ - искусственное инфицирование ослабленной микобактерией для получения иммунного ответа организма.

Прививка БЦЖ делается на 3-7 день после рождения. Эта прививка не может предотвратить заболевание туберкулёзом. Её функция – подготовить иммунитет на быструю реакцию при контакте с агрессивной микобактерией. То есть, БЦЖ защищает от быстрого развития тяжёлых последствий, например, туберкулёзного менингита, что крайне опасно для младенца.

Иммунная реакция – это воспалительный процесс организма, во время которого вырабатываются необходимые антитела и у иммунитета формируется "память" в отношении возбудителя.

- Если ребенку сделана прививка БЦЖ в роддоме, затем раз в год до 7 лет ему проводят пробу Манту. При положительной реакции Манту педиатр должен исключить аллергическую реакцию и сделать Диаскинтест. Если проба положительная, ребенка направляют к фтизиатру для дальнейшего обследования. По результатам — компьютерная томография органов грудной клетки, которая позволяет выявить туберкулезный процесс в легких. КТ также проводится у детей старше 8 лет и подростков при положительном результате Диаскинтеста. Если ребенок не привит в роддоме, ему в течение первого года жизни должны поставить пробу Манту, и если результат отрицательный, провести вакцинацию БЦЖ. Если реакция Манту положительная — значит, ребенок уже инфицирован туберкулезом, БЦЖ ему делать нельзя, и его наблюдают дальше, проводя Диаскинтест. Все эти диагностические исследования делаются при отсутствии клинических симптомов туберкулеза у детей - говорит Алексей Шалаев. 

Статистика отказов от прививок БЦЖ в 2019 году по Твери неоднородная.

Меньше всего отказов в Пролетарском и Московском районах – 5% и 4% соответственно. В Центральном районе Твери 11% детей по решению родителей не получили прививку БЦЖ, в Заволжском – 21%.

По заболевшим в их корреляции с отказниками пока исследования не проводилось. Есть наблюдение, что в странах, где не было прививок от туберкулёза, потому что болезнь практически удалось искоренить, сейчас больше и тяжелее болеют коронавирусом. Как это связано – пока неясно.

В ситуации с БЦЖ, поясняет фтизиатр, своим отказом мама усложняет жизнь ребёнку и ставит под угрозу его жизнь и здоровье его близких. Подтверждённых же случаев заболевания туберкулёзом, развившегося после прививки БЦЖ, в России нет. Это официальные данные, опубликованные главным детским фтизиатром России.

- Сейчас есть постановление главного врача Роспотребнадзора, чтобы не принимали не привитых детей в детские сады и школы – это немножко помогает нам работать. Не привитый ребёнок рискует получить сразу тяжёлую форму туберкулёза, а не лёгкую.

Группы риска

Помимо не привитых детей в группе риска люди старшего возраста – 55+, диабетики.

- Пожилые люди, особенно из дальних районов, почему-то считают, что им проходить флюорографию не надо. Поэтому в этом возрасте чаще обнаруживаются запущенные формы туберкулёза, которые очень тяжело лечатся. В основном болеют мужчины, потому что среди них много курящих, а курение снижает защиту лёгких. К тому же мужчины чаще ведут асоциальный образ жизни. В группе риска также люди неработающие, никак не организованные. Работодатели все-таки следят за здоровьем сотрудников.

Что опаснее – туберкулёз или коронавирус?

- В любом случае для человека и общества опаснее туберкулёз. Если брать нашу историю, к примеру, у нас была пандемия испанки. Она была и ушла. Но от туберкулёза много людей умирают каждый год. Вот в Тверской области в прошлом году умерли 57 человек. Заразился человек вирусом, переболел, у него остался иммунитет. С туберкулёзом не так. Заболел человек, вылечился полностью, если начал лечение на ранних стадиях. А через какое-то время иммунитет ослабел, и он может заболеть снова. Прививка БЦЖ бережёт только от быстрого тяжёлого развития, но не от заболевания. Туберкулёз ещё чем опасен – люди могут жить, не подозревая, что он есть. Человек будет ходить и заражать других.

ВОЗ поставил задачу перед системами здравоохранения всех стран избавить мир от туберкулёза к 2035 году. По мнению главного фтизиатра Твери, это возможно при выполнении нескольких условий.

- Вакцинация, раннее выявление и лечение – должна чётко работать поликлиническая сеть. То есть, 100% населения должны регулярно проходить флюорографическое обследование. Люди должны работать – это важно. Человек должен быть обеспечен благами и не голодать. Меньше стрессов. Тогда к 2035 году мы достигнем цели.